Breve guida per i pazienti oncologici: come affrontare la malattia senza dolore

When

-

Where

Via Nomentana, 303
Rome RM
Italy

Organiser

Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori Roma, www.legatumoriroma.it | Fondazione “Federico Calabresi", www.accmed.org | Mediterranean Taskforce for Cancer Control (MTCC), www.mtcc-prevention.net

Il dolore nelle malattie oncologiche  

 Informare i pazienti sulla strategia per controllare il dolore, che spesso è associato alla loro malattia, è di primaria importanza dal punto di vista terapeutico. Questa consapevolezza, infatti, potrà liberare i pazienti dall'ansia che frequentemente li affligge e favorirà una relazione vicendevolmente costruttiva con il team di terapia.

Questa guida ha lo scopo di aiutare i pazienti a costruire una stabile relazione tesa ad affrontare il dolore senza paura, controllandolo in tutto il decorso della malattia 

Dove, come e perché si verifica il dolore?

Il dolore che proviene dalle parti malate del corpo viene condotto attraverso i nervi, come attraverso cavi elettrici, al cervello producendo nel malato una sensazione variabile di disagio fisico ma sempre di angoscia e ansia. Anche se il dolore è in qualche modo “utile”, poichè segnala che deve essere iniziata una terapia per controllarlo: la sua persistenza infatti (dolore cronico) è inutile, risultando come una seconda malattia. Il suo controllo si traduce in una migliore qualità di vita dando ai pazienti forza, speranza di recupero e fiducia nelle terapie adottate contro la malattia principale.

Gli effetti collaterali del dolore

Il dolore di lunga durata produce naturalmente disagio e ansia, difficilmente sopportabili. La loro persistenza, infatti, impedisce una vita normale rendendo così i pazienti inattivi e dipendenti dall'aiuto di qualcuno. Frequentemente, inoltre, il dolore cronico è associato ad altri sintomi come insonnia, stanchezza, irritabilità, depressione: questa sofferenza diffusa è stata denominata “dolore totale”.

Di conseguenza, il paziente può vivere con risentimento ("perché è successo proprio a me?") e con una diminuzione della volontà di combattere la malattia al punto da rifiutare i consigli medici e persino talvolta l'aiuto e il sostegno degli amici e della famiglia.

Il trattamento del dolore e dei suoi sintomi, quindi, aiuta a prevenire un difficile decorso della malattia.

Come decidere se va iniziata una terapia del Dolore (TD)? Rispondendo a queste

domande              

              - Il dolore è presente nella maggior parte della giornata? SI/NO

          - Il paziente cerca di resistere al dolore il più a lungo possibile?        SI/NO

 

- I farmaci antidolorifici vengono usati solo per dolori  insopportabili? SI/NO

- Il dolore è accompagnato dalla depressione? SI/NO

- Il dolore è associato all'insonnia? SI/NO

Anche se una sola risposta è sì, la terapia del dolore (TD) deve essere iniziata.

Spesso i pazienti credono che la TD sia particolarmente difficile e persino misteriosa, come la natura stessa del dolore: niente è più sbagliato! La TD è l'uso razionale e tempestivo di tutti i mezzi disponibili per combattere il dolore.

Pertanto il successo di una TD si basa su:

a) conoscenza delle terapie disponibili;

b) un uso calibrato dei dosaggi iniziando dal più basso efficace così da evitare il più possibile gli effetti collaterali dei farmaci;

c) scelta dei tempi e dei dosaggi per poter trattare tutti i tipi di dolore (acuto, cronico ect.) in modo personalizzato per ogni paziente;

d) monitoraggio dell'intensità del dolore per controllare continuamente l'efficacia del trattamento ed adattarlo tempestivamente alle variazioni;

Mezzi da utilizzare per TD

-I farmaci antidolorifici sono la principale e più semplice risorsa ampiamente disponibile.

-Le iniezioni intramuscolari devono essere evitate.

-I metodi per bloccare la trasmissione del dolore, blocchi nervosi antalgici, debbono essere utilizzati solo in Centri Specializzati.

I farmaci

Di norma, la terapia farmacologica viene iniziata con pillole contenenti sostanze derivate dall' aspirina (FANS) in grado di controllare il dolore entro 30-40 min, per un tempo di 4-5 ore. Poiché possono produrre dolore e sanguinamento dallo stomaco e dall’intestino, anche se somministrati per iniezione, vengono utilizzati insieme a farmaci che proteggono lo stomaco.

In caso di dolore persistente si farà ricorso a farmaci derivati dalla morfina (oppioidi) partendo dal farmaco meno potente (codeina, tramadolo) e passando, se necessario e gradualmente, a quelli più potenti (ossicodone, morfina, fentanil, metadone).

All'inizio del trattamento si consiglia di utilizzare la combinazione di un oppioide debole e paracetamolo. Durante queste terapie l’uso dell’alcol è sconsigliabile.

Il cortisone, una sostanza prodotta dal nostro stesso corpo, è spesso associato agli oppioidi per ridurre il gonfiore e il dolore da infiammazione.

Nel caso in cui le pillole non possano essere assunte, per difficoltà a deglutirle, si possono usare cerotti contenenti Fentanil, un derivato della morfina, per un sollievo dal dolore della durata di 2-3 giorni. Gli attacchi di dolore acuto, durante quello cronico, possono essere trattati rapidamente con spray nasali o pillole sublinguali di Fentanil, per non più di tre volte al giorno.

Il consiglio di base è di limitare le terapie aggressive (blocchi nervosi) al solo dolore resistente ai farmaci.

Quali dosaggi e quando?

Poiché il trattamento del dolore può richiedere l'uso di più di un farmaco:

a) i farmaci dovrebbero preferibilmente essere assunti per bocca. Sebbene il sollievo dal dolore inizi lentamente, l’effetto è prolungato. Le iniezioni intramuscolari, come accennato, non devono essere utilizzate per terapie di lunga durata;

b) i farmaci debbono essere presi ad orari stabiliti per “coprire” l’intera giornata. La migliore terapia è quella che anticipa l'insorgenza del dolore. Quando sia necessario trattare dolori acuti e/o ricorrenti durante il giorno, è consigliabile utilizzare farmaci di rapido assorbimento, rapida azione e breve durata per via sublinguale e solo per poche volte.

Da ricordare!

Un frequente fallimento del TD deriva (per paura…) dall'uso di dosaggi minori di quelli efficaci e da un uso non regolare nel tempo e non aspettando il suo peggioramento. Anticipare il trattamento permette di “decapitare il dolore”. In sintesi: la giusta dose al giusto intervallo.

Come prevenire o ridurre gli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici?

Mal di stomaco e bruciore di stomaco

Spesso accompagnano l’uso di farmaci antinfiammatori (FANS) e il cortisone. Devono essere assolutamente prevenuti.

Nausea e vomito

Sono spesso presenti con l'assunzione di farmaci oppioidi, o in concomitanza con cicli di radio/chemioterapia. I farmaci antinausea permettono spesso di non interrompere la terapia contro il dolore o le cure oncologiche.

Perdita di appetito

I farmaci antidolorifici possono non solo aumentare la perdita di appetito a causa della malattia, ma possono diminuire il gusto del cibo. In questo caso si consiglia di consumare piccole pasti ripetutamente durante la giornata

Stitichezza

Rimedi anti-stipsi sono spesso necessari durante l’uso dei farmaci antidolorifici, specialmente degli oppioidi. Una dieta ricca di verdure condite con olio d'oliva può essere di aiuto. Un'abbondante assunzione giornaliera di acqua può ridurre la stitichezza e aumentare l'eliminazione dei farmaci dall'organismo. Normalmente si ricorre all'uso di lassativi giornalieri. e I clisteri rettali vanno usati solo in caso di costipazione della durata di 2-3 giorni.

Sonnolenza

Può verificarsi durante il giorno durante la terapia con oppiacei. Nei pazienti più anziani, e in quelli con un certo grado di declino della memoria, questo può portare a confusione mentale. L'uso moderato di caffè e thè, oltre ad una buona idratazione, può possono essere di aiuto.

Depressione e scarsa socievolezza

Le terapie prolungate per il dolore cronico, sono spesso associate ad insonnia: alcuni farmaci, come il cortisone, devono possibilmente essere somministrati al mattino per evitare l’insonnia. Inducono inoltre irritabilità e e altri disturbi dell’umore. Il paziente è portato a credere che la sua condizione non sia adeguatamente compresa fino ad arrivare a rifiutare consigli e attenzioni da parte di familiari, parenti e amici. Spesso si instaura un vero quadro di depressione che richiede farmaci che migliorano l’umore, l’insonnia e talvolta anche il dolore. Inoltre,

poiché la condivisione del dolore può contribuire alla sua sopportazione, i pazienti dovrebbero essere aiutati ad accettare qualsiasi manifestazione di affetto, preoccupazione e cura, ma pazienti ed amici devono evitare di “forzare” le situazioni più difficili nelle quali uno psicologo potrà dare i consigli giusti.

Frequenti domande poste dai pazienti

 

           Tanti farmaci presi insieme non sono pericolosi?

 

NO!! Poiché la TD può richiedere la combinazione di farmaci antidolorifici e di farmaci che alleviano i loro effetti collaterali, non è raro che un numero di pillole, gocce, sciroppi raggiunga anche 4-5 volte giornalmente. I pazienti devono essere incoraggiati a tenere un diario giornaliero dei vari farmaci che assumono per aiutare il team di assistenza a modificare il programma di trattamento in base alla durata e alla gravità del dolore

 L’uso degli oppioidi può indurre dipendenza?

Gli oppioidi, se usati correttamente secondo le dosi e i programmi stabiliti, non inducono abitualmente dipendenza psichica (necessità di assumere il farnaco indipendentemente dal dolore). Al contrario, trattamenti prolungati possono produrre una perdita di efficacia del farmaco, la cosiddetta “tolleranza” e una diminuzione degli effetti collaterali ad esso associati (affanno, nausea, ma non la  stipsi). In questo caso La terapia perciò deve essere continuamente riprogrammata, con gli stessi farmaci o con una loro “rotazione”, che valuterà il medico.

 È possibile interrompere l'uso di farmaci antidolorifici?

SI, la TD può essere sospesa ma non bruscamente ma scalandola gradualmente in pochi giorni e solo quando il dolore è significativamente diminuito o scomparso.

 Dolore  osseo

Il dolore osseo, specialmente nella colonna vertebrale, può essere molto intenso al punto che anche i movimenti semplici non possono essere eseguiti. Il trattamento di questo dolore, che fa sentire il paziente impotente, richiede lo sforzo congiunto di diversi specialisti (oncologo, radioterapista, ortopedico, fisioterapista e neurochirurgo)

Le principali terapie disponibili sono:

a) somministrazione periodica di farmaci che prevengono la perdita ossea e aiutano la produzione di nuovo osso;

b) radioterapia che, curando l'osso malato, può alleviare il dolore;

c) supporti ortopedici che limitando i movimenti possono alleviare il dolore.

Dolore “neuropatico”

Quando la malattia e/o il suo trattamento danneggiano i nervi si sviluppa un tipo caratteristico di dolore. I pazienti si lamentano di bruciore, scosse elettriche, sensazioni di punture, intorpidimento. Queste sensazioni sono spesso indicate come derivanti da tessuti malati rimossi chirurgicamente (seno, intestino, arti). Questo dolore chiamato "dolore fantasma" è spesso insensibile alla terapia antidolorifica standard, ma può essere attenuato dai farmaci antiepilettici e attenuato dagli antidepressivi

Depressione associata a tumore

La malattia e il dolore associato, specialmente se di lunga durata, possono indurre depressione e ansia. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a discutere lo stato del loro umore aiutandoli a capire che "parlare del loro dolore" non è un segno di debolezza. Discutere del proprio disagio psicologico li aiuterà a curare il “dolore dell'anima” e ad iniziare un trattamento adeguato prima dell'aggravarsi dei sintomi.

Bloccare il dolore

Nel caso in cui i trattamenti sopra descritti dovessero fallire sarà necessario bloccare o diminuire la trasmissione del dolore al cervello attraverso i nervi. Questa terapia, che dovrebbe essere discussa con il medico, richiederà l'iniezione diretta di farmaci antidolorifici nelle strutture nervose, come avviene nelle donne durante il dolore del travaglio.

Centri di PT ospedalieri

In questi Centri di riferimento una gestione continua del dolore è curata da equipe di specialisti (anestesisti, neurologi radioterapisti, oncologi, psicologi etc). Il dolore sarà quindi attentamente monitorato in termini di intensità, durata, risposta alle terapie applicate che potranno essere variate di conseguenza con una strategia personalizzata

Supporto psicologico e spirituale

Il supporto psicologico dovrebbe quando possibile accompagnare pazienti e familiari per combattere il disagio del “dolore totale” ed ogni altra forma di sofferenza compresa quella spirituale La delicatezza di questa assistenza, spesso indispensabile, richiede un riferimento di specialisti dedicati.

Terapie alternative

Un certo numero di interventi terapeutici/di supporto (agopuntura, regimi dietetici, erbe aromatiche, omeopatia, lezioni di Qi.gong, allenamento alla meditazione, ecc.) al di fuori delle attuali linee guida ufficiali sono pubblicizzati da fonti non controllate che offrono sollievo per il dolore associato al tumore.

Sono molto spesso offerti con efficacia non dimostrata da una consolidata letteratura scientifica e oltre che inutili possono essere dannosi ed economicamente gravosi.

A volte i pazienti sono anche incoraggiati, spesso da persone con scopi ignobili, ad abbandonare le terapie ufficiali con il risultato di peggioramento della malattia e/o del dolore.

È essenziale che nessuna di queste terapie alternative venga eseguita senza consultare il medico curante o l'équipe.

La musica, l'arte, la danza e qualsiasi attività che “distragga” i pazienti dalle loro difficoltà ed angosce, durante le terapie standard possono migliorare la loro qualità di vita.

Conclusioni

Essendo il dolore di nessun beneficio per i pazienti, durante o dopo il trattamento antitumorale, questo sintomo dovrebbe essere trattato sin dalla sua comparsa. Pertanto, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a non aver paura di discutere del loro dolore ed ascoltati per il tempo necessario.

Le terapie disponibili, che sono state sviluppate attraverso la ricerca di base e clinica, sono in grado di diminuire o bloccare il dolore se personalizzate in base alla situazione clinica e psicologica del paziente, alla sua famiglia e all'ambiente sociale.

Ci auguriamo che queste brevi ed elementari linee guida possano aiutare i pazienti a capire il senso dei trattamenti e il team di sanitari a stabilire un'alleanza proficua con i pazienti e le loro famiglie per ottimizzare i risultati terapeutici. Si può così rendere reale il “diritto a non soffrire” di ogni persona malata.

 Letture consigliate

 Società Italiana di Cure Palliative – SICP https://www.sicp.it

ISSalute https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/c/cure-palliative

 

Sebastiano Mercadante, Cure palliative e di supporto in oncologia, 2016 Edizioni Minerva Medica, Torino. 

 

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